Ответы получены, вопросы остались

Интервью с семейным врачом, ведущим прием в Ийзаку, Алайыэ, Тудулинна и Лохусуу Игорем Крафтом о проблемах семейной медицины в регионе.
 
- Сегодня многие ругают семейных врачей, будь то пациенты, врачи-специалисты, школьные медики, больничная касса… У семейной медицины в Эстонии вообще есть сильные стороны?
- Конечно, есть. На первичном уровне эта система очень хорошо поставлена: помощь оказывается довольно быстро. Попадает ли первичный «острый» пациент к семейному врачу в течение суток? Как правило, да. Больничная касса за этим строго следит. И семейные врачи это соблюдают. Попадает ли хронический больной к семейному врачу в течение трех дней, предусмотренных регламентом? Да, в большинстве случаев. Эти цифры уже говорят о том, что все поставлено хорошо. И третий момент: в течение нескольких последних лет у семейных врачей есть право регулировать ведение хронических больных, не задействуя специалистов, что очень благотворно сказывается на очередях к врачам-специалистам.
- Но это не все семейные врачи делают.
- Здесь есть поправки. Разные семейные врачи имеют более углубленные познания в разных отраслях медицины, что логично. Все сразу нельзя охватить. Например, кто-то силен в кардиологии, кто-то в педиатрии (есть семейные врачи - бывшие педиатры). Кто-то сильнее в гинекологии, кто-то в гастроэнтерологии. И на это в своей работе делают больший упор. И если взрослый пациент пришел к бывшему педиатру со своей коленкой, то такой семейный врач, конечно, лишний раз пошлет пациента к ортопеду. Тем не менее, в общем случае нагрузка на специалистов снижена благодаря семейным врачам.
- Есть ли в Ида-Вирумаа какие-то специфические «больные мозоли» у семейных врачей, если сравнивать с эстонским ландшафтом по этой теме вообще?
- Это семейный врач в уезде. В городе все в этом вопросе хорошо: близость центров, специалистов, более широкая возможность исследований. А в уезде семейный врач, как правило, все это организует сам. Если это получается - хорошо. Но все не может получиться. Вот, например, медпункт. Он должен соответствовать определенным требованиям. Требования серьезные и жесткие. Но семейный врач этот пункт не может сам построить или отреставрировать. Но принимать пациентов он где-то должен. Хорошо, если волость как-то поможет. Но не все волости согласны с этим.
Удаленность от центра порождает такие проблемы, которые, например, касаются анализов, назначаемых пациенту. Хорошо, если средний медперсонал на месте может произвести простой забор крови. Но вот сейчас мы, например, договорились, что крупные лаборатории предоставляют раз в неделю транспорт. В таком случае благодаря современным дигитальным системам есть возможность быстро получить результат.
Третий момент: опять же - удаленность. Не все больные могут, учитывая наше современное положение, своевременно добраться до врача-специалиста. Даже один, два, три евро - для кого-то очень большая сумма, не могут себе позволить этого. Хотя, если рассуждать по-другому, надобность в посещении специалиста не такая частая. Наверное, в большинстве случаев пару раз в год можно себе это позволить.
- Некоторое время назад Больничная касса стала делать акцент на то, что семейные врачи должны заниматься профилактическими мероприятиями с теми, кто в настоящий момент здоров. Цель такой постановки вопроса ясна: путем наименьших финансовых затрат сохранить здоровье как можно большему числу людей. Идея, конечно, красивая. Но не популизм ли это? Если нет, то какие такие превентивные, оздоровительные мероприятия может проводить семейный врач, когда человек еще не болен?
- Не то, что не болен… Мы можем совместно с пациентом регулировать вопрос экономии средств здравоохранения. Например, у нас на участке добрая треть пациентов, которые, как я считаю, необоснованно идут к врачам-специалистам. Приходит пациент и сразу, входя в кабинет, говорит: дайте мне направление, например, к ортопеду. А начинать надо было бы с жалоб, рассмотреть эти жалобы и определить, нужен ли в действительности врач-специалист или нет. Часто при рассмотрении оказывается, что в посещении специалиста нет надобности. Это все можно урегулировать на месте. Зачем, к примеру, идти к ортопеду, чтобы тот выписал Диклофенак? Это можно выписать на месте. Или пойдет к кардиологу и там будет делать обычные анализы, кардиограмму… Все это мы можем сделать на местном уровне.
- Это же даже обязан делать семейный врач!
- Обязан. Но не все пациенты это понимают. И не все принимают это. С другой стороны, если мы этих пациентов, так сказать, обидим, не дадим этого направления, семейный врач автоматически станет плохим. И может даже потерять пациента - тот уйдет к другому семейному врачу. Оказываемся без вины виноватые. Такие пациенты есть, и их довольно много, и ничего нельзя сделать.
Есть еще другая категория. Нередко врачи-специалисты говорят человеку: вам нужно ходить на проверку один или два раза в год, приходите ко мне в следующем году. При детальном рассмотрении этой ситуации понятно, что больной - хронический. И у него это хроническое заболевание в ремиссии, то есть в стабильном состоянии. Больному просто нужно следить за собой: делать анализы, исследования, которые покажут, изменилось что-то или нет. Если есть какие-то незначительные изменения, семейный врач (он тоже врач!) может найти простые решения. Тогда не надо никуда идти. Но больной слышал от специалиста: надо показываться раз в год. Все. И никаких: дай направление. Врач-специалист ведь в глазах больного выше, чем семейный врач.
- Почему у наших пациентов мало доверия к семейным врачам? Это отсутствие хороших семейных врачей? Или как-то так повелось считать, что к нам на Северо-Восток хорошие врачи не приезжают, а если и приезжают, то редко здесь задерживаются?
- Не согласен с этим. Большинство пациентов все-таки уважают семейных врачей и хорошо о них отзываются. Проводились исследования, где в процентном отношении это наглядно показано.
Второй пункт, почему я с этим утверждением не согласен: исходя из своего списка пациентов. Раз в квартал я этот список просматриваю и вижу, что прирост и потери примерно одинаковые. Поэтому не могу сказать, что у меня пациенты активно пропадают. И наверняка у других семейных врачей тоже. Может где-то местами пациенты и недовольны своими семейными врачами. Возможно, это связано с недостаточным оказанием медицинских услуг. Но это узкий момент.
Качество оказываемых услуг в Ида-Вирумаа? Об этом не мне судить.
А по поводу отъезда врачей… Это тенденция общая по всей Эстонии. Врачи уделяют внимание изучению финского языка. А просто так этот язык никто не будет учить, поскольку Финляндия - не такое большое государство, только пять миллионов говорит на финском языке. Казалось бы, для чего учить… Но стимул очень большой. И не материальный фактор на первом плане. На первом плане все-таки налаженная медицина в Финляндии. Те, кто там побывал, это видели и ощутили. Качество медицинских услуг там намного выше, возможность спокойно работать врачам и медсестрам - намного лучше, там врач - уважаемый человек как на государственном уровне, так и среди населения.
- А у нас - неуважаемый?
- У нас - нет. Второй фактор - это материальная поддержка. Государство в Финляндии очень хорошо дотирует это, несмотря даже на то, что система налогов в соседней стране отличается от эстонской. У нас в Эстонии такой уровень благосостояния, как в Финляндии, будет достигнут, как предполагают, только к 2035-му году. К тому же Финляндия недалеко, можно даже работать вахтовым методом тем, кто не хочет перебираться туда на постоянное место жительства. Теперь вот и в Ида-Вирумаа немало врачей, которые активно изучают финский язык. Значит, есть перспектива, есть хотя бы мысли об этом.
- Насколько больше семейный врач будет зарабатывать в Финляндии?
- В разы. Раз в пять-шесть-семь больше, чем здесь. И пенсия там будет такая, как здесь зарплата. А у нас пенсия общая для всех, стандартная. И врач будет получать такую же пенсию, как и водитель.
- Почему все-таки ругают наших семейных врачей?
- Население наше живет в условиях продолжающегося кризиса. Работы у людей мало, возможности труда-отдыха ограничены. Кто-то устал, кто-то чего-то недополучил. И недовольство в обществе все растет. И потому получается: если что-то где-то случилось, сразу происходит цепная реакция: об этом много говорят, обсуждают, пишут. А журналисты - тоже люди, они хотят работать. Если какая-то «жареная» статья, то почему бы ее на первую полосу не поставить. Но думаю, здесь все-таки на первом плане должен быть человеческий подход, толерантность.
- Насколько верно такое предположение в вопросе недовольства семейной медициной: может быть врачам приходится большую часть времени посвящать не пациенту, а заполнению различных документов, то есть заниматься бюрократией от медицины?
- Бумажной работы осталось где-то десять-пятнадцать процентов от всего объема работ. А дигитальной работы стало больше. Это 60-80 процентов работы обязательно. И от нее никуда не деться. Она должна быть. Медики-то уже привыкли к этому, должны привыкнуть и пациенты. Естественно, пациент приходит к врачу, видит: врач в телевизоре, кнопочки нажимает и со мной не разговаривает. Я в этих случаях стараюсь все-таки побольше смотреть на пациента, или хотя бы кидать на него взгляд. Контакт с больным - это очень важный фактор. И если не успел дописать что-то, дописываю в те две минуты, которые остаются до следующего пациента. Или медсестра может записать то, что я не успел.
Когда подрастет нынешнее молодое поколение, которое на «ты» с компьютером, оно будет по-другому относиться к этому.
- Сколько времени отводится на прием одного пациента?
- У кого как получается. Бывает, по понедельникам за четыре часа мы принимаем до сорока пациентов. Регламента как такового нет. У нас несколько лет как введена телефонная регистратура: любой может позвонить и записаться на прием. Но практика показывает, что запись происходит примерно два раза в год. Сельский пациент привык ходить к врачу как раньше - в порядке живой очереди. На прием придут в удобное для них время: когда домашних дел нет, огорода нет, когда идут в магазин... И мы справляемся с этим прекрасно. Бывают очереди, но не так много. И недовольных практически нет. Если пациент придет в не приемное время, когда мы, например, обрабатываем в компьютере истории болезней или занимаемся хозяйственными делами, мы его тоже примем. Но дисциплина все же должна быть. В городе ситуация все-таки другая.
- Сейчас с удовольствием перечитываю книги врача-психиатра Владимира Леви. В одной из них, «Ошибки здоровья», он говорит следующее: «Больные – все те же люди, что и во времена гиппократовы. Все те же малые детишки-зверушки, которые ждут своего Доктора Айболита… Хотят живого общения, непосредственного влияния, хотят видеть во враче ЧЕЛОВЕКА, которому можно верить». Мне кажется, эти слова можно напрямую отнести к чаяниям пациентов семейного врача, им порой не хватает живого человеческого общения: слова, взгляда, напутствия…
- В медицине есть узкая специализация – психология. Специалисты-психологи, как я вижу по своим пациентам, у нас не сильно задействованы. На самом деле, нередко хочется, чтобы пациент попал к психологу. Поскольку бывают либо узкие психологические проблемы, либо проблемы, связанные с течением хронического заболевания, когда больной получает успокоение от доброго слова, беседы. Благодаря такой помощи у этого пациента может нормализоваться давление, даже хроническая боль не будет такой острой. Это очень важный фактор. Но пациента туда направить очень трудно, порой невозможно. Поскольку считают: мне нужно лечиться не по тому профилю, и к психологу я не пойду.
- Может ли семейный врач заменить такого психолога?
- Может. Но у семейного врача нет столько времени. Если я как семейный врач с какой-то проблемой могу справиться за три минуты, максимум – за десять-пятнадцать минут, то психолог должен поговорить минимум двадцать минут, а то и до часу. Психиатр два часа может говорить с пациентом. Для семейных врачей тратить так время слишком расточительно, мы не окажем внимания другим пациентам. Это один момент. А другой, почему у нас это не распространено - материальный фактор. Эта работа должна оплачиваться по-другому. Работа словом – это большая нагрузка. Может быть, Департаменту здоровья и Больничной кассе стоит больше рекламировать услуги психологической помощи? Или журналистам побольше об этом писать…
- Проблема с наличием подходящих помещений для приема уездных семейных врачей характерна для всей Эстонии?
- Не для всей. Здесь есть исключения, например, Иллука. Это позитивный пример для всей Эстонии. А проблема, действительно, существует - либо от недопонимания, либо от нежелания местных самоуправлений помочь врачам. Мне кажется, это выглядит примерно так: самоуправления махнули на семейного врача рукой – он сам себе умелец и предприниматель, пусть сам и занимается. Но это в корне неправильно.
В 2008 году министерство Социальных дел и Союз семейных врачей Эстонии провели исследование, чтобы узнать: кто же все-таки должен заниматься медпунктами? И выяснили, что государство выделяет средства для помощи семейным врачам местным самоуправлениям.
Но эти средства, где под шумок, а где, наоборот шумно, с эффектом идут на ремонт школ, детских садов, возведение новых детских садов, например, в Лохусуу. Там сначала построили новую трехэтажную школу для тридцати детей. После этого отремонтировали помещения старой школы для того же количества детей. Дальше деньги пошли на ремонт дорог или приведение в порядок территории рядом с дорогами. А если спросить местное самоуправление: почему не построить медпункт? – ответ: нам не выделяют денег. Выделяют! Только эти деньги выделяются «на хозяйственное обеспечение». А это как раз та статья. В первую очередь нужно расходовать деньги на нужды социальные и здравоохранения. Это должно быть приоритетом.
- У семейной медицины как института в Эстонии есть будущее? Не секрет, что эта перенятая скандинавская модель в самих северных странах не прижилась.
- Почему не прижилась? В северных странах эта модель работает, только она немного по-другому обозначена. Там есть те же центры, только они называются не семейные центры, а Центр первичной медицины. Насчет будущего в Эстонии… Сейчас это все под знаком вопроса. Тенденция такая, что врачи уезжают из страны. Другой момент: состояние самой медицины у нас не на том уровне, как хотелось бы. Я не говорю о том, что кто-то плохо работает. Население медиков не уважает, а бизнесмены прячут налоги. Может быть, должна случиться какая-то беда, что-то кардинально измениться должно, чтобы люди по-другому стали относиться к сфере здравоохранения вообще. Или поколение другое должно вырасти, или правительство поменяться.